Jamais trop complet ni trop précis, souvent trop succint, le certificat médical doit être juridiquement valable pour permettre à la victime d'obtenir un juste dédommagement du dommage subi. La responsabilité du médecin est engagée.

A LE CERTIFICAT MÉDICAL ne sera remis qu'à l'intéressé en main propre, ou à son tuteur légal, s'il s'agit d'un mineur ou d'un incapable majeur, et jamais à un tiers, sauf en cas d'accident du travail, de maladie professionnelle, de pension militaire, de malade dans le coma (il est remis alors au représentant légal), de réquisition (où le certificat n'est remis qu'à l'autorité requérante).

Pour être juridiquement valable, le certificat se doit d'être complet, précis, comporter plusieurs paragraphes et en aucun cas se résumer à quelques lignes, comme on le voit encore trop souvent. En effet, l'importance des constatations initiales est primordiale pour la victime, comme plus tard pour le juge. Le médecin engage sa responsabilité en le rédigeant.

B LE CERTIFICAT MÉDiCAL UTILISE UN VOCABULAIRE adapté et précis:

1) LES CONTUSIONS: sont des lésions sans solution de continuité de la peau. On distingue:

- L'ERYTHEME, simple rougeur congestive de la peau, qui s'efface à la pression,

- L'ABRASION CUTANÉE, ablation d'une petite zone de l'épiderme par frottement, sans saignement. Les griffures, qui peuvent saigner, permettent d'évaluer la position des doigts de l'agresseur et doivent être décrites minutieusement.

- LES ECCHYMOSES, taches de couleur variable selon leur ancienneté, sont dues à une extravasation sanguine. Elles peuvent reproduire les marques d'un instrument. Leur couleur varie: de rouge-bleu le premier jour, elles deviennent violacées les 2e et 3e jours, puis verdâtres vers les 4e à 6e jours, et jaunâtres vers les 10e à 15é jours, pour enfin disparaître en deux à trois semaines. Ceci à titre indicatif.

- LES HEMATOMES sont des collections sanguines ponctionnables, à l'inverse des ecchymoses, qui se résorbent en trois semaines environ, après la même évolution colorée que les ecchymoses.

2) LES PLAIES, sont des lésions avec solution de continuité de la peau. On distingue:

- LES PLAIES FRANCHES, nettes, qui sont dues à un instrument tranchant, et peuvent être plus ou moins profondes, intéressant peau, muscle ou organe sous-jacent. Si elles sont causées par un instrument piquant, elles prennent un aspect ponctiforme.

- LES PLAIES CONTUSES, aux bords moins nets, irréguliers car une contusion y est associée, cas le plus fréquent.

- LES MORSURES, dont les traces laissées par les dents disparaissent assez vite, obligeant à les voir, les décrire ou les photographier ou en faire des moulages rapidement.

- LES BRULURES, dont l'aspect varie selon la gravité: érythème, phlyctène, escarre ou carbonisation.

C LE CERTIFICAT MÉDICAL DOIT ÊTRE RÉDIGÉ, sur papier libre, mentionnant les noms, adresse, qualité et numéro d'inscription à l'Ordre des Médecins, du signataire. Objectif et impartial, il indiquera:

- En cas de réquisition "Serment préalablement prêté", si le signataire est expert judiciaire, sinon la mention "prête serment d'apporter mon concours à la justice en mon honneur et conscience" devra figurer dans le texte.

- L'IDENTIFICATION DE LAVICTIME, en précisant "qui dit se nommer" car le médecin n'est pas tenu de vérifier l'identité de la victime;

- LA DATE PRÉCISE ET L'HEURE de l'examen, ce qui permettra plus tard aux magistrats ou aux experts d'évaluer le temps écoulé entre l'agression et l'examen et mieux comprendre l'état de la victime.

- LE RECIT DES FAITS TELS QU'ILS SONT RAPPORTÉS par la victime. Le médecin doit préciser de façon claire qu'il s'agit des dires de la victime et ne jamais les prendre à son compte.

Le plus simple est de mentionner les déclarations de la victime entre guillemets, ce qui sépare bien les observations du médecin des dires de la victime.

- LE RESULTAT DE L'EXAMEN CLINIQUE, qui doit être une description précise des lésions observées, qui seront mesurées et localisées par rapport aux repères osseux (intérêt des croquis et des photographies), de TOUTES les lésions, mêmes celles qui sont anciennes et antérieures à l'agression, en les précisant comme telles. Cet examen doit être des plus complet, même en cas de soins urgents; tout doit être noté rapidement pour ne rien oublier plus tard lors de la rédaction du certificat initial. En effet ce certificat est indispensable pour l'imputabilité des futures séquelles et donc leur prise en charge et leur dédommagement. C'est dire la responsabilité du médecin, qui devra en outre toujours mentionner l'état psychologique de la victime (prostration, stress, excitation...) et préciser que des séquelles psychiques post-traumatiques peuvent survenir dans les SIX mois a venir.

- LES DOLEANCES de la victime, c'est-à-dire les symptômes fonctionnels ressentis par la victime et attribués à l'agression.

- LES CONCLUSIONS ET LE CALCUL DE L'ITT, le nouveau code pénal dit bien ITT et non plus ITTP;

* En cas de violence volontaire si l'ITT est < à 8 jours, il s'agira pour l'agresseur d'une contravention passible du Tribunal de Police; si l'ITT est > à 8 jours, il s'agira d'un délit, passible du Tribunal Correctionnel.

* En cas de blessure involontaire, si l'ITT est inférieure ou égale à 3 mois, il s'agira d'une contravention, et d'un délit si l'ITT est supérieure à 3 mois.

L'on comprend donc bien que l'ITT influencera la gravité des sanctions encourues par l'agresseur, et que sa détermination doit être juste. ITT signifie INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE , elle se caractérise par l'impossibilité pour la personne d'accomplir d'autres taches physiques que ménagères. (Cour Cassation. 6.2.2001). Si l'on considère une plaie peu profonde par arme blanche de la phalange distale du cinquième doigt de la main gauche, l'ARRET DE TRAVAIL sera d'une journée (le temps des soins) chez un chef d'orchestre, mais de plusieurs semaines chez un violoniste. L'ITT dans les deux cas sera d'une journée. Le même acte entraînant la même blessure doit recevoir la même sanction. L'on comprend donc que l'ITT EST DIFFERENTE DE L'ARRÊT DE TRAVAIL, et qu'il semble souhaitable d'informer les magistrats de la durée de l'ITT, et de la durée de l'arrêt de travail occasionné, variable selon la profession, afin qu'ils puissent décider en toute connaissance de cause.

- SEVICES ET PRIVATIONS A UN MINEUR

Le secret professionnel (= médical) est levé en cas de signalement de sévices ou de privation sur un mineur de 15 ans (article 226-14 du CP); le médecin peut, et doit, signaler ces cas à la DDASS, voire au Procureur de la République.

Devant toute suspicion de syndrome de MUNCHAUSEN, de syndrome de l'enfant secoué, ou de syndrome de SILVERMAN, le médecin doit hospitaliser l'enfant.

- LES VIOLENCES SEXUELLES

* Les attouchements, exécutés avec ou sans déshabillage, avec les mains, la bouche, le pénis, ou un corps étranger.

* Les masturbations pratiquées par l'un ou l'autre sexe sur la victime, ou que la victime est contrainte d'effectuer sur l'agresseur;

* L'abus sexuel, qui utilise un enfant pour le plaisir d'un adulte.

Dans tous ces cas le certificat mentionnera ce qui est observé, et précisera s'il y a eu ou non viol associé. Les attouchements ne laissent souvent aucune trace, mais s'ils ont été appuyés ou répétés, l'on peut noter, pendant un jour ou deux, une vulve rouge, tuméfiée, douloureuse, parfois avec des coups d'ongles, des érosions, et de gros ganglions inguinaux. Il est cependant, impossible de différencier cet état d'une vulvite masturbatoire ou infectieuse.

2. LE VIOL: il s'agit juridiquement de toute pénétration sexuelle, de quelque nature que ce soit, commis sur la personne d'autrui par violence, contrainte, surprise ou menace. Il s'agit d'un crime, jugé aux Assises. Le viol entre époux est possible.

* Le certificat, outre la description détaillée et complète des lésions observées, (notamment au niveau du crâne, du visage, des seins, des bras et avant-bras, des poignets, du pubis, des fesses, des cuisses, de la face antérieure des jambes), appréciera si l'aspect des lésions est compatibles avec les allégations de la victime. Les simulations épargnent, en général, le cou, les poignets, les plis inguinaux et les organes sexuels.

* L'examen de la sphère génitale notera l'aspect de l'hymen, qui, intact, peut être annulaire, semi-lunaire, cribriforme, frangé, lobé, corolliforme, avec ou sans encoches congénitales, aspects qui varient selon l'âge. Pour examiner l'hymen, il convient d'écarter doucement les grandes lèvres, découvrant ainsi une zone triangulaire à sommet postérieur chez l'enfant, et antérieur chez l'adulte. L'on pourra s'aider d'un ballonnet ou du TR (si tous les prélèvements sont déjà effectués) pour faire bomber la partie postérieure de l'hymen, et ainsi mieux juger de son intégrité. Les ruptures engendrées par un coït sont postérieures, vers 5 h et 7 h en général, et ATTEIGNENT la paroi vaginale. Les ruptures antérieures sont plutôt le fait d'introduction digitale, en crochet, et les ruptures latérales plutôt crées par une introduction instrumentale. En cas de viol récent (1 à 4 jours), les bords libres de l'hymen sont tuméfiés, rouges, déchirés, douloureux, plus ou moins en cicatrisation selon la date de l'examen par rapport à l'agression.

En cas d'hymen très complaisant, permettant un coït sans déchirure, l'on peut noter de minimes lésions sur le bord libre de l'hymen, parfois visible seulement sous forte loupe ou au colposcope.

S'il s'agit d'une nullipare antérieurement déflorée, l'hymen sera rompu et cicatrisé, et les lésions porteront plus volontiers sur le vagin et l'anneau vulvaire. De même chez la multipare où l'hymen n'est plus représenté que par les caroncules myrtiformes. Ces lésions sont parfois difficiles à voir, et outre le colposcopie, "on peut utiliser le test au lugol ou le test au bleu de toluidine pour les repérer. La présence de multiples lésions vaginales peut faire évoquer un viol collectif (un spéculum en plastique transparent permet un examen complet et très doux du vagin).

Au niveau de l'anus, I'on cherchera des lésions péri-anales, des déchirures de la muqueuse, et des ecchymoses sous muqueuses. Un examen à l'anuscope peut être nécessaire, ainsi que la recherche du réflexe sphinctérien.

Le toucher vaginal, très doux, établira la possibilité de pénétration d'un ou deux doigts, si l'hymen est atraumatique.

Ces examens nécessitent des précautions comportementales si l'on veut éviter une victimation secondaire, et ne sont pas d'interprétation facile. La difficulté est encore pies grande dans certaines ethnies pratiquant des mutilations génitales chez les fillettes. Il ne faut donc pas hésiter à directement adresser les victimes de viol à l'un des centres spécialisés qui existent en France, si ce dernier n'est pas trop éloigné, qui prendra en charge globalement la victime, ou à un confrère plus familier de la pratique médico-légale.

Toujours prélever avant de toucher

En cas de réquisition, ces prélèvements seront en double exemplaire, et les scellés seront apposés par l'autorité requérante sous les yeux du médecin.

Sera prélevé tout corps étranger (poils, terre, végétal...) mis dans de petits sachets en plastique transparent.

- Pour la recherche de spermatozoïdes, des prélèvements seront faits au niveau du vagin (culs de sacs, endocol, exocol) de l'anus, et de la cavité buccale (derrière les incisives, sous la langue, et dans les sillons gingivaux-jugaux), pour réaliser des étalements sur lames, à rapidement porter au laboratoire.

- Pour la recherche bactériologique, les prélèvements seront faits sur milieu spécifiques (gono, triche, chlamydia mycoplasme). NB: le traitement antibiotique préventif des maladies sexuellement transmissibles sera prescrit ensuite, par exemple Doxycycline 1 cp 3 fois par jour pendant 8 jours; on peut prévoir si besoin, une contraception post coïtale par exemple par STEDIRIL 2 cp deux fois à 12 heures d'intervalle.

- Pour le typage génétique (empreintes génétiques): écouvillons séchés à l'air puis rapidement portés au labo ou mis à -20 degrés. Seulement sur réquisitions.

- Sur la plan sanguin: sérologie de la syphilis, HIV, hépatite B. C, BHCG et typage génétique sur réquisition (2X5 ml sur EDTA)

- Il est indispensable de mentionner l'état psychique de la victime, de préciser la possible survenue de troubles post-traumatiques dans les 6 mois à venir et d'établir des réserves sur le long terme en particulier pour la sexualité future ainsi que pour la fécondité. La victime devra impérativement être revue par un médecin avec tous les résultats, qui devra contrôler BW, HIV et BHCG au moins 30 jours plus tard.