Conduite à tenir par les médecins libéraux en cas de grippe aviaire

Remarque:  vous devez vous équiper dès maintenant du matériel de protection nécessaire pour pouvoir prendre en charge un patient atteint ou suspect de grippe aviaire au stade actuel :

- masques FFP2 (ou à défaut FFP1) et masques chirurgicaux pour le patient,
- lunettes de protection ou, à défaut, lunettes de vue ou de soleil (protection des conjonctives):
                                      infos sur les masques.
- gants plastiques jetables,                                                     
- solution hydroalcoolique
- lingette nettoyante et désinfectanteà base hydroalcoolique .

1) En phase pré pandémique SANS transmission interhumaine

Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ?

=> Devant les signes cliniques:
Après une durée d’incubation pouvant aller jusqu’à sept jours selon l’OMS, les signes cliniques les plus fréquemment décrits sont :
-fièvre à 39°C ou plus,
-maux de tête,
-courbatures,
-fatigue,
-toux,
-dyspnée.
Lors de toute grippe, des complications peuvent apparaître (troubles respiratoires sévères). Elles peuvent être liées au virus lui-même (par exemple otite, pneumopathies, ...). Elles peuvent également être dues à une surinfection par des bactéries touchant les voies respiratoires (pneumonies), mais aussi généralisées comme des septicémies.

 => ET un patient qui revient d'un pays où sévit l'épizootie avec cas humains notifiés :
Cambodge, Chine, Indonésie, Irak, Thaïlande, Turquie, Vietnam et aussi Afrique

 => ET qui a eu dans les 7 jours précédant le début des signes,
 -un contact prolongé, ou répété, ou rapproché à moins d'un mètre avec des volatiles (vivants ou morts, ou leurs fientes)       
 -ou un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1.
La définition des cas (notamment en ce qui concerne les pays touchés) varie régulièrement. Elle est régulièrement mise à jour sur le site Internet de l’InVS (www.invs.sante.fr). 

Si vous suspectez un cas de grippe H5N1. Que faire ?
-Appeler le centre 15. Tous les appels concernant des cas suspects de grippe aviaire sont centralisés par le centre 15 qui, en fonction des signes cliniques et de l'exposition du patient, examine si ce dernier répond à la définition de cas possibles, avec l'aide de l'Institut de veille sanitaire (InVS) si nécessaire.
- Si le centre 15 retient le diagnostic de cas possible, la validation par l'Institut de veille sanitaire, s'il n'a pas été déjà contacté, est systématique, en vue de confirmer le classement.

Si on a affaire à un cas possible :

- Protégez-vous: même s’il n’y a pas de transmission interhumaine répertoriée (principe de précaution):

Précautions pour le médecin:
Afin d'assurer votre propre protection, se munir de l'ensemble des éléments suivants, tant pour examiner le patient que pour effectuer un prélèvement naso pharyngé :
-masque type FFP2 (à défaut FFP1) et lunettes de protection (ou à défaut, de vue ou de soleil) : IMPERATIFS en cas de prélèvement naso-pharyngé ;
-gants plastiques jetables ;
-sac poubelle en plastique se fermant hermétiquement ;
-solution hydroalcoolique pour désinfecter les mains, lingettes désinfectantes ou alcoolisées pour désinfecter le matériel.
Se désinfecter les mains avec une solution hydroalcoolique dès la fin de l'examen clinique et à la sortie de la chambre, désinfecter le matériel médical utilisé (stéthoscope…) lors de l'examen avec une lingette alcoolisée.
-utiliser le matériel de protection requis pour les  prélèvements et l'examen clinique ;

- organisez le prélèvement naso pharyngé à visée diagnostique, en lien avec le centre 15, , qui est chargé de vous procurer le kit de prélèvement incluant un kit de protection;
- discutez de l'hospitalisation du cas avec le centre 15 ;
- prescrivez le plus tôt possible le traitement curatif précoce à la personne, dans les 48 premières heures après le début des symptômes: oseltamivir (Tamiflu®), selon les indications de l'AMM, après que le prélèvement naso pharyngé ait été effectué et sans attendre la confirmation du diagnostic ;
- en cas de maintien à domicile, expliquer les précautions particulières d'hygiène à adopter au patient et à son entourage ;
- suivre le patient jusqu'à sa guérison, en lui demandant d'appeler si son état s'aggrave.

Conseils pour le patient suivi à domicile
1) Dès le début des symptômes, placer le malade dans une pièce en limitant les contacts avec son entourage,
2) Rappeler les conseils d'hygiène essentiels :
-se couvrir la bouche lors d'une toux, puis se laver les mains,
-se couvrir le nez lors des éternuements, puis se laver les mains,
-se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique jetés dans une poubelle recouverte d'un couvercle, puis se laver les mains, de même pour les masques chirurgicaux usagés,
-cracher systématiquement dans un mouchoir en papier à usage unique jeté dans une poubelle recouverte d'un couvercle, puis se laver les mains

Mesures de prévention dans l'entourage
1) Aérer régulièrement la pièce,
2) Adopter une hygiène rigoureuse des mains après chaque contact avec le malade (solution hydroalcoolique ou savon).

2) En phase pré pandémique AVEC transmission interhumaine limitée

C'est une phase intermédiaire, au cours de laquelle la situation a évolué : survenue de quelques cas de grippe H5N1 avec transmission de personne à personne.
Que faire ?
-appeler le centre 15 pour une évaluation téléphonique,
-organiser le prélèvement naso pharyngé, en lien avec le centre 15,
-renforcer les mesures de protection, pour vous, pour le patient et pour l'entourage,

Précautions pour le médecin
En plus de précautions décrites précédemment
-aérer la salle d'attente et la salle d'examen,
-nettoyer avec une lingette désinfectante le matériel médical utilisé (stéthoscope..) et les objets touchés par le malade (poignées de porte, accoudoirs du fauteuil, …),
-jeter dans un sac plastique hermétiquement fermé, mouchoirs en papier utilisé par le malade, masque, lingettes…
-éliminer le sac plastique avec les déchets d'activité de soins à risque (DASRI).

Conseils pour le patient suivi à domicile
En plus de précautions décrites précédemment
-Renforcer les mesures d'isolement. Le médecin vérifiera que ces mesures peuvent réellement être mises en œuvre au domicile,
-Prescrire des masques chirurgicaux qui seront utilisés par le malade lors de la présence d'un tiers dans sa chambre, ou s'il sort de sa chambre.

Mesures de prévention dans l'entourage
En plus de précautions décrites précédemment
-porter un masque pour entrer dans la chambre du malade et limiter les contacts,
-nettoyer les objets courants du sujet (serviettes, couverts, linge, etc.) au savon et à l'eau chaude,
-jeter les déchets ménagers (mouchoirs en papier, masques chirurgicaux) dans un sac en plastique, hermétiquement fermé.

• discuter de l'hospitalisation du cas possible avec le centre 15,
• prescrire le plus tôt possible le traitement curatif précoce à la personne, dans les 48 premières heures après le début des symptômes: oseltamivir (Tamiflu®), selon les indications de l'AMM, après que le prélèvement naso pharyngé ait été effectué et avant confirmation du diagnostic,
• les dispositions concernant les sujets contacts (prescription d'oseltamivir - Tamiflu® - en prophylaxie pour l'entourage, quarantaines…) sont actuellement évaluées par les autorités sanitaires et seront communiquées ultérieurement aux professionnels de santé,
• en cas de maintien à domicile, suivre le patient jusqu'à sa guérison, en lui demandant d'appeler si son état s'aggrave.

3) En phase pandémique

Les signes cliniques de la grippe pandémique dépendront du nouveau virus. Ils seront analysés au tout début de la pandémie et seront alors largement communiqués à l'ensemble des professionnels de santé. A ce stade, il n'y aura plus lieu de pratiquer un prélèvement nasopharyngé à visée diagnostique.
La décision d'hospitaliser le patient se fera selon des critères de gravité qui seront précisés au moment de cette phase.Le maintien à domicile des patients sera privilégié. Les mesures de protection seront renforcées, pour le professionnel de santé, pour le patient et pour l'entourage .Les professionnels de santé seront dotés gratuitement à cette phase de masques FFP2.

résumé réalisé le 19/02/2006
Sources :
Ministère de la Santé et des Solidarités
Ministère de l’Agriculture et de la Pêche
Institut de veille sanitaire
Agence française de sécurité sanitaire des aliments