1. La médecine salariée

Les activités médicales salariées sont multiples.

Elles se caractérisent par trois points communs.

1) Le Médecin salarié se trouve en situation de subordination administrative par rapport à l'autorité de l'organisme employeur, qu'il soit public ou privé.

C'est l'employeur en effet qui définit ses obligations de service (lieu et horaires de travail, moyens fournis en matériel et en personnel).

2) Le médecin conserve toutefois, dans le cadre de ses obligations de service, son indépendance professionnelle en ce qui concerne ses décisions de nature médicale et notamment pour ce qui est du secret professionnel.

3) La rémunération versée en contre partie de son travail est un salaire.

C'est l'employeur qui rémunère le médecin et non le patient.

Le médecin n'a donc pas de clientèle personnelle.

La médecine salariée comporte deux grandes catégories avec :

– tout d'abord, le secteur public caractérisé essentiellement par la médecine hospitalière dans lequel le médecin salarié jouit d'un statut ;

– et d'autre part, le secteur privé qui relève du droit du travail, avec alors nécessité d'un contrat écrit;

– La mise en jeu de la responsabilité civil professionnelle du médecin est différente. C'est le service public qui est responsable dans le premier cas et ce sont les tribunaux administratifs qui sont compétents pour en connaître;

– Alors que dans le secteur privé : la responsabilité des médecins est personnelle et relève des tribunaux de droit commun.

La médecine salariée comprend quatre modes d'exercice de la profession médicale.

On doit distinguer en effet :

 I. La médecine de soins

a) avec essentiellement les praticiens hospitaliers notamment du service public dont le mode de recrutement est le concours.

Mais aussi l'hospitalisation privée (cliniques) avec alors le plus souvent un exercice mixte, c'est-à-dire à la fois salarié et libéral.

L'accès au service public est conditionné par le principe du concours.

Les praticiens hospitaliers constituent un corps unique quelle que soit la discipline exercée.

Le concours est national.

Il détermine des listes d'aptitude pour chaque discipline ou spécialité.

Ce concours comporte deux ordres de critères représentés par les titres et travaux et les services rendus et par des épreuves anonymes de connaissance théorique et pratique.

Il existe deux grandes catégories de praticiens hospitaliers avec les temps pleins répartis dans les C.H.U. (Centres Hospitalo Universitaires), les C,H.R. (Centres Hospitaliers Régionaux) et C.H.G. (Centres Hospitaliers Généraux), les H.L.

(Hôpitaux Locaux), et en outre des médecins à temps partiel auxquels s'ajoutent trois groupes supplémentaires dont les fonctions sont temporaires, avec les assistants des hôpitaux, les contractuels (et notamment les médecins du travail des hôpitaux publics) et les praticiens vacataires.

b) Il existe aussi une médecine salariée assurant des soins non hospitaliers, c'est-à-dire travaillant dans des dispensaires ou des centres de soins.

• soit de caractère sectoriel tels que la Médecine des Mines (Sécurité Sociale Minière), de la S.N.C.F. et de la R.A.T.P ainsi que pour les diverses administrations publiques.

• soit de caractère plus général tels que les Centres de Santé Mutualistes ou de la Sécurité Sociale, ainsi que les Dispensaires Municipaux;

c) A noter enfin les médecins salaries du secteur privé (Centre de Santé Etablissements privés ayant passé des contrats de participation au service public -centres de vaccination - médecine du sport - Bilan du 3e Age)

II. La médecine de prévention dans laquelle se trouvent quatre grands groupes

• avec en premier la Médecine du Travail laquelle s'applique à tous le salariés qu'ils soient employés ou ouvriers et qui est organisée par les employeurs.

La qualification en Médecine du Travail est indispensable. Elle s'obtient par la voie du concours d'internat qualifiant, avec obtention du D.E.S. de Médecine du Travail (pour les Médecins ancien régime, il existe un concours spécial du diplôme dit européen de médecine du travail comportant ensuite quatre années d'internat).

La Médecine du Travail est une médecine au rôle exclusivement préventif, c'est-à-dire de surveillance de la santé des salariés et de leurs conditions de travail.

Bien qu'assurant une mission de service public en raison de son caractère d'obligation légale, elle est régie par des contrats relevant du droit privé.

La Médecine du Travail est le secteur privé qui compte le plus grand nombre de médecins (environ 6.000).

Il existe une convention collective du personnel des services médicaux du travail interentreprises.

• La P.M.I. (protection maternelle et infantile) dont l'organisation est départementale.

• La médecine du service de santé scolaire et universitaire (Service de prévention en faveur des élèves) qui dépend du Ministère de l'Education Nationale.

• La médecine de prévention dans les administrations publiques.

III. La médecine de contrôle et d'inspection

Cette catégorie comprend surtout les Médecins Conseils du Régime Général de la Sécurité Sociale, avec trois échelons, National (Caisse Nationale d'assurance maladie), Régional (Caisses Régionales d'assurance maladie) et local (Caisses primaires d'assurance maladie).

Il existe également des médecins conseils pour les régimes particuliers d'assurances sociales, c'est-à-dire de la Mutualité Sociale Agricole et de la C.A.N.A.M. (Caisse Nationale d'assurance maladie maternité des travailleurs non salariés et des professions agricoles).

Le recrutement de ces médecins conseils se fait par un concours commun aboutissant à une liste nationale d'aptitude.

Les affectations s'effectuent ensuite en fonction des postes vacants.

Il existe en outre divers médecins inspecteurs tels que :

• Médecins inspecteurs de la Santé Publique auprès des D.D.A.S.S. (Direction Départementale de l'Action Sanitaire et Sociale) et des D.R.A.S.S. (Direction Régionale de l'Actions Sanitaire et Sociale) qui relèvent du Ministère de la Santé Publique.

• Médecins inspecteurs régionaux du travail et de la main d'oeuvre qui sont sous l'autorité du Ministère du Travail.

• Médecins inspecteurs de la jeunesse et des sports départementaux et régionaux qui dépendent du secrétariat d'Etat à la jeunesse et aux sports.

• Médecins des services d'aide sociale COTOREP (Commission Technique d'Orientation et de reclassement professionnel) d'organisation départementale

IV. La médecine de recherche

Elle comprend deux catégories

– La première concerne des établissements de caractère public avec :

• L'I.N.S.E.R.M. (Institut National de la Santé et de la Recherche)

• Le C.N.R.S. (Centre National de la Recherche Scientifique).

Le recrutement s'effectue sur titres.

– Le second groupe est d'ordre privé :

• Il s'agit des médecins de l'industrie pharmaceutique qui s'emploi des activités soit de recherche, de développement, soit de commercialisation.

Note : A ces quatre grandes catégories de médecins salariés, on peut ajouter des groupes divers, tels que les médecins des collectivités locales dits médecins territoriaux, les médecins de l'administration pénitentiaire, les médecins de l'éducation surveillée qui sont tous des contractuels.

Conclusion

La médecine salariée comprend ainsi un nombre très varié de situations,

En résumé, les médecins agents du service public relèvent en général d'un statut réglementaire.

Les médecins du secteur privé, ainsi que les contractuels du service public, doivent avoir un contrat écrit. Ce contrat est indispensable que le médecin soit rémunéré à plein temps, à temps partiel ou même simplement vacataire.

En application de l'article 462 du Code de la Santé Publique et de l'article 83 du Code de Déontologie Médicale, tout contrat concernant l'exercice de la médecine doit être communiqué au Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins.

Celui-ci a en effet pour mission essentielle de vérifier si ce contrat ne comporte pas des clauses contraires à la déontologie médicale, telles que l'indépendance professionnelle et le secret médical.

Toutefois, un contrat une fois signé, quel qu'en soit son libellé, engage les parties.

Or, le même article 83 spécifie que tout projet de contrat peut être communiqué au Conseil Départemental.

Tant qu'un contrat n'est pas signé, l'Ordre peut en effet jouer le rôle de conseiller juridique en ce qui concerne non seulement les clauses déontologiques, mais toutes les dispositions contractuelles.

Le médecin peut ainsi être mis en garde contre des clauses inhabituelles qui pourraient jouer à son désavantage.

C'est ainsi que le Conseil National de l'Ordre des Médecins a élaboré un certain nombre de contrats types destinés à servir de modèles de référence.

2. l'exercice médical en clinique privée

 Préambule

Le médecin peut se trouver dans deux catégories de situations.

– S'il est propriétaire de la clinique, que ce soit seul ou dans le cadre d'une société, il est évident qu'il peut exercer la médecine dans sa propre clinique, soit en exploitation directe, isolément ou en association, soit par l'intermédiaire d'une S.C.I. à laquelle il reverse un loyer.

– Par contre, si le médecin n'a pas de titre de propriété de la clinique, il faut un contrat d'exercice et ce contrat doit être communiqué à l'Ordre des Médecins.

Ce médecin exerce en effet à titre libéral, ce qui veut dire que c'est à sa propre clientèle qu'il apporte ses soins.

(Par contre, s'il est à la disposition de la clientèle de la clinique, ce médecin se trouve dans une situation de subordination administrative à l'égard de celle-ci.

Il peut alors être considéré comme étant un salarié de la clinique ; ce qui implique son affiliation à la Sécurité Sociale avec les charges sociales correspondantes).

A. L'exercice médical en cliniques privées

I. Le principe

Cet exercice veut un contrat écrit et ce contrat doit être communiqué à l'Ordre des Médecins.

II. Les textes

L'article L 462 du Code de la Santé Publique exige l'établissement d'un contrat écrit entre le médecin et tout " non praticien " sous peine de sanctions pénales et disciplinaires.

" Les médecins, les chirurgiens dentistes en exercice, ainsi que les personnes qui demandent leur inscription au Tableau de l'Ordre des Médecins ou des Chirurgiens Dentistes, doivent communiquer au Conseil Départemental de l'Ordre dont ils relèvent, les contrats et avenants ayant pour objet l'exercice de leur profession, ainsi que, s'ils ne sont pas propriétaires de leur matériel et du local dans lequel ils exercent ou exerceront leur profession, les contrats ou avenants leur assurant l'usage de ce matériel et de ce local.

Les mêmes obligations s'appliquent aux contrats et avenants ayant pour objet de transmettre sous condition résolutoire la propriété du matériel et du local.

La communication ci-dessus prévue doit être faite dans le mois suivant la conclusion du contrat ou de l'avenant afin de permettre l'application des articles L 366 et L 382 du Code de la Santé Publique.

Tous les contrats et avenants dont la communication est exigée doivent être passés par écrit.

Le défaut de communication des contrats ou avenants ou lorsqu'il est imputable au praticien, le défaut de rédaction d'un écrit constitue une faute disciplinaire susceptible d'entraîner une des sanctions prévues à l'article L 423 ou de motiver un refus d'inscription au Tableau de l'Ordre.

Le Conseil Départemental ne peut plus mettre en œuvre à raison des contrats et avenants ci-dessus prévus, les pouvoirs qu'il tient des articles L 413 et L 417 du présent Code lorsqu'un délai de six mois s'est écoulé depuis la communication desdits contrats ou avenants.

Les contrats et avenants dont la communication est prévue par les alinéas précédents doivent être tenus à la disposition du Ministre de la Santé Publique et de la Sécurité Sociale par le Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins ou par le Conseil Départemental de l'Ordre des Chirurgiens Dentistes.

Toute personne physique ou morale passant un contrat avec un médecin ou un chirurgien dentiste doit le faire par écrit. Le refus de rédaction d'un écrit du fait du contractant non praticien est puni d'une amende de 3000 à 40 000 F ".

L'article 83 du Code de Déontologie Médicale exige la communication par le médecin de tout contrat au Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins, lequel a pour mission de vérifier que ce contrat ne comporte pas de clause contraire à la déontologie.

" Conformément à l'article L 462 du Code de la Santé Publique, l'exercice habituel de la médecine sous quelque forme que ce soit au sein d'une entreprise, d'une collectivité ou d'une institution ressortissant au droit privé, doit dans tous les cas faire l'objet d'un contrat écrit.

Ce contrat définit les obligations respectives des parties et doit préciser les moyens permettant aux médecins de respecter les dispositions du présent article.

Tout projet de contrat peut être communiqué au Conseil Départemental de l'Ordre qui doit faire connaître ses observations dans le délai d'un mois.

Toute convention ou renouvellement de convention avec un des organismes prévus au premier alinéa en vue de l'exercice de la médecine doit être communiquée au Conseil Départemental intéressé, de même que les avenants et les règlements intérieurs lorsque le contrat y fait référence.

Celui-ci vérifie sa conformité avec les prescriptions du présent code, ainsi que, s'il en existe, avec les clauses essentielles des contrats types établis soit par un accord avec le Conseil National et les collectivités ou institutions intéressées, soit conformément aux dispositions législatives ou réglementaires.

Le médecin doit signer et remettre au Conseil Départemental une déclaration au terme de laquelle il affirmera sur l'honneur qu'il n'a passé aucune contre-lettres ou avenants relatifs au contrat soumis à l'examen du Conseil ".

De plus, l'article 1341 du Code Civil exige l'établissement d'un écrit pour prouver une obligation contractuelle dès lors que l'objet du contrat a une valeur supérieure à 5000 F.

III. La réalité

Beaucoup de médecins exerçant en cliniques privées se trouvent en l'absence de contrat dans une situation juridique incertaine, si ce n'est même précaire.

Toutefois, en cas de contentieux entre le médecin et la clinique, la jurisprudence retient parfois l'existence d'un contrat de fait, par exemple en cas de demande par un médecin éconduit de dommages et intérêts, dans la mesure où celui-ci peut prouver une certaine durée d'exercice dans la clinique et le préjudice résultant de son éviction.

En l'absence cependant de contrat écrit, il est difficile de prouver la nature de la portée des engagements respectifs des parties en cause.

IV. La procédure

En principe, un médecin exerçant dans une clinique est en droit d'exiger l'établissement d'un contrat écrit.

Celui-ci doit alors être demandé verbalement, puis par écrit (et par lettre recommandée avec accusé de réception).

En cas de refus, si le dirigeant de la clinique est également un médecin, le recours à l'Ordre des Médecins est alors possible.

Toutefois, en cas d'échec de cette conciliation par la voie ordinale, il ne reste que la possibilité d'une mise en demeure judiciaire, soit par citation directe devant le Tribunal, soit par dénonciation au Procureur de la République en application de l'article L 462 du Code de la Santé Publique.

Cette procédure judiciaire est la seule possible lorsque le dirigeant de la clinique n'est pas un médecin.

B. Les principes juridiques du contrat entre médecins et cliniques privées

sont de deux ordres :

a) Il y a lieu de distinguer tout d'abord la propriété et la gestion de la clinique, c'est-à-dire la détention de parts soit de S.C.I. ou de S.C.M. et l'exercice de la profession médicale elle-même qu'elle se fasse sous forme individuelle ou par l'intermédiaire d'une S.C.P. ou d'une S.E.L.

Il est particulièrement important que ces deux aspects soient totalement indépendants l'un de l'autre.

Le contrat régissant l'activité professionnelle médicale ne doit concerner en effet que celle-ci.

b) D'autre part, dans ce contrat, l'indépendance du médecin doit être sauvegardée.

C'est ainsi par exemple que toute clause destinée à assurer un coefficient d'occupation maximum des lits de la clinique est prohibée, car contraire à la déontologie. L'article 92 du Code de déontologie médicale dit en effet " Un médecin ne peut accepter que dans le contrat qui le lie à l'établissement de santé où il est appelé à exercer figure une clause qui, en faisant dépendre sa rémunération ou la durée de son engagement de critères liés à la rentabilité de l'établissement, aurait pour conséquence de porter atteinte à l'indépendance de ses décisions ou à la qualité de ses soins ".

C. La redevance du médecin à la clinique

I. Le principe

Cette redevance représente la contrepartie des services apportés par l'établissement.

La mise à la disposition du médecin par la clinique de ses locaux, de ses équipements, son matériel et son personnel, justifie en effet la rémunération par le médecin usager, des frais correspondants avancés par la clinique.

II. La mise en application

– Il faut toutefois une correspondance entre les prestations respectives.

En effet, une stipulation de redevance excessive, c'est-à-dire supérieure à la valeur effective des services rendus, peut être interprétée comme correspondant à un partage illicite d'honoraires.

– Aussi, cette redevance, qu'elle ait un caractère forfaitaire ou proportionnel, doit toujours être calculée sur la base de frais réels et justifiés.

Dans tous les cas, un pourcentage prélevé sur les honoraires n'est admissible qu'à deux conditions :

• Il doit correspondre à l'évaluation des prestations fournies réellement par la clinique au médecin.

• Ce pourcentage doit en outre être proportionnel à cette estimation, c'est-à-dire qu'il ne saurait aboutir à un versement abusif portant atteinte aux revenus de l'activité médicale proprement dite.

• En conséquence, ce pourcentage doit être calculé, non pas sur les honoraires nets, mais sur les honoraires bruts du médecin ; cette redevance pouvant être versée par quote part mensuelle.

(D'autre part, il peut être convenu que le recouvrement des honoraires sera assuré par le secrétariat de la clinique pour le compte du médecin).

D. Les points particuliers du contrat entre le médecin et la clinique

– La clause d'exclusivité signifie que la clinique qui a autorisé un praticien à exercer sa spécialité en son sein, s'interdit de consentir d'autres autorisations pour des actes de même nature à d'autres médecins.

Cette clause ne doit pas toutefois comporter de restriction dans le libre choix du médecin par les patients.

Aussi, il est préférable d'employer le terme d'exercice privilégié.

– La clause de non réinstallation en cas de départ du médecin de la clinique est juridiquement admissible sous réserve que la double condition de limite de temps et de périmètre géographique interdits ne soit pas abusive.

– La clinique doit s'engager à fournir au médecin les locaux adéquats et le personnel qualifié nécessaire à l'exercice de son activité professionnelle.

Il peut être toutefois stipulé que le médecin peut employer un personnel qui lui est propre, c'est-à-dire rémunéré par ses soins, ainsi que son propre matériel.

– Les contrats signés entre médecins et cliniques sont en général des contrats à durée déterminée mais renouvelables indéfiniment sauf dénonciation préalable et dans des délais préfixés.

– Par contre, le contrat dit de carrière est un contrat à long terme, c'est-à-dire de durée indéterminée ou sinon portant sur plusieurs années.

Il correspond en général à un apport de capitaux par le médecin.

Il y a à cela un double avantage, avec le droit assuré pour le praticien d'exercer son activité professionnelle dans la clinique et d'autre part lorsqu'il cessera son activité, le droit de cession d'un tel contrat.

– La clause de préavis en cas de résiliation du contrat : cette durée de préavis est en général proportionnelle à la durée du contrat, c'est-à-dire de :

• deux mois pour les six premiers mois d'exercice,

• trois mois entre six mois et un an

• cinq mois entre un an et 4 ans

• un an de cinq ans à dix ans

• dix huit mois de onze ans à quinze ans

• et deux ans ensuite.

Conclusion

L'Ordre des Médecins a établi un modèle de contrat concernant l'exercice d'un praticien dans une clinique privée.

Il s'agit d'un document de caractère seulement indicatif, chaque contrat ayant en effet un caractère particulier étant donné le principe de la liberté contractuelle et compte tenu des difficultés généralement rencontrées par les médecins pour obtenir un contrat de la part des cliniques.

Cependant, en règle générale, il est recommandé de soumettre tout projet de contrat à l'Ordre avant signature.

Certes, il n'appartient pas à l'Ordre d'approuver ou non un contrat.

Il a seulement pour rôle de prévenir le médecin signataire des risques pouvant résulter pour lui des clauses prévues, notamment sur le plan déontologique.

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