CERTIFICAT MEDICAL EN VUE DU RENOUVELLEMENT

D’UNE MESURE DE PROTECTION JUDICIAIRE

Nom et prénom du majeur protégé :

Date et lieu de naissance :

Adresse :

Régime de protection actuel :

♢ curatelle simple                    ♢ curatelle renforcée                ♢ tutelle

Le majeur protégé présente-t-il toujours une altération de ses facultés mentales et/ou corporelles ?

♢ Oui                                      ♢ Non

Préciser :.......................................................................................................................................

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Cette altération empêche-t-elle le majeur protégé de pourvoir seul à ses intérêts ?

♢ Oui                                      ♢ Non

Préciser : ......................................................................................................................................

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Avez-vous constaté une aggravation de l’état de santé du majeur protégé de nature à empêcher l’expression de sa volonté ?

♢ Oui                                      ♢ Non

Préciser : ......................................................................................................................................

Dans l’affirmative, l’altération des facultés personnelles constatée apparaît-elle manifestement non susceptible de connaître une amélioration selon les données acquises de la science ?

♢ Oui                                      ♢ Non

1) Le majeur protégé est-il en état d’exprimer sa volonté ?

♢ Oui                                      ♢ Non

Si non, préciser les raisons : .........................................................................................................

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2) L’audition du majeur protégé par le Juge des Tutelles est-elle de nature à porter atteinte à sa  santé ?

♢ Oui                                      ♢ Non

Si oui, préciser les raisons : ..........................................................................................................

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Le majeur protégé est-il en mesure d’exercer le droit de vote ?

♢ Oui                                      ♢ Non

Fait à ..........................., le ...............................

Signature et cachet ou coordonnées du médecin,

A remettre au requérant sous pli cacheté, à l’attention exclusive du procureur de la République ou du juge des tutelles (article 1219 du code de procédure civile)