CERTIFICAT MEDICAL EN VUE DE L’OUVERTURE D’UNE MESURE DE

PROTECTION JUDICIAIRE A L’EGARD D’UNE PERSONNE MAJEURE

 

Je, soussigné, certifie que :

Monsieur /Madame :  Nom et prénom du majeur protégé :

Né(e) le : Date de naissance        à :   lieu de  naissance

Demeurant :     Adresse

Présente une altération de ses facultés …………mentales et / ou corporelles………………….
qui se caractérise par ………………………………………………………………………….. 
……………décrire ici de façon très détaillée toutes les altérations observées   ……………………………………………………………… ………………………………….   ……………………………………………………………………………………………………………                             
Cette altération est de nature à
- empêcher l’expression de la volonté de la personne ?…………………………….
- de façon totale ou partielle ? ………………………………………………………

Les  capacités de la personne
- la mettent hors d’état d’agir elle même ?
- l’oblige a être représentée de manière continue dans les actes de la vie civile ?
- sans être hors d’état d’agir elle-même, a besoin d’être assistée ou contrôlée d’u e manière continue dans les actes importants de la vie civile ?

Compte tenu de l’altération constatée, il existe  / il n’existe pas  une contre indication à ce que la mesure soit exercée par un membre de la famille ou un proche.

La personne a / n’a pas  la capacité d’exercer son droit de vote

S’il est envisagé un accueil à court terme dans un établissement (foyer-logement, maison de retraite) donner ici un avis sur ce projet et sa nécessité au regard de l’état de la personne.

L’audition de la personne par le Juge des Tutelles est / n’est pas  de nature à porter atteinte à sa santé  .
Dans l’affirmative, suggérer la forme la plus appropriée à son état pour lui donner connaissance de la procédure 

La personne est / n’est pas  en état d’exprimer sa volonté .  Préciser le cas échéant , si l’audition par le Juge des Tutelles sera ou non contributive 

L’audition de la personne par le Juge des Tutelles peut / ne peut pas  avoir lieu au siège du tribunal . Préciser ici  si des modalités particulières sont à prévoir .

Fait à ..........................., le ...............................

 

Signature et cachet ou coordonnées du médecin,

 

A remettre au requérant sous pli cacheté, à l’attention exclusive du procureur de la République ou du juge des tutelles (article 1219 du code de procédure civile)