SUR
PAPIER A ENTETE
Je
certifie avoir examiné ce jour
( jour, mois, année, heure
en toutes lettres) :
- date
:
- année :
- heure :
Une
personne qui dit s'appeler:
- nom :
- prénom :
- date de
naissance (en
toutes lettres) :
- sexe :
- adresse :
et qui nous a dit avoir
été victime des faits suivants:
(reprendre, entre guillemets pour
bien signifier que ce sont les dires de la personne et non les vôtres,
les déclarations du patient quant aux circonstances dans
lesquelles Il a subi les blessures, et lui faire signaler l'heure
où il dit avoir été agréssé)
« ............................................................................................................................»
L'examen clinique retrouve:
(description des lesions et éléments
pathologiques, noter le siège
et les caractéristiques sans en préjuger l’origine, indication des soins à pratiquer,
description du comportement )
....................................................................................................
...................................................................................................
L'ITT est évaluée
à .........jours.
(L'ITT
se caractérise par l'impossibilité pour la personne
d'accomplir d'autres taches physiques que ménagères.
Cour Cassation. 6.2.2001)
Fait à ...........................le
.............................
Signature
Certificat remis : en main propre
à
l'autorité requérante avec l' accord de la personne
(entourer la mention valable)