Remplacements
conditions légales et
réglementaires
Un médecin peut se faire
remplacer dans sa clientèle :
– soit par un docteur en
médecine inscrit au Tableau de l'Ordre ;
– soit par un étudiant en
médecine titulaire d'une licence de remplacement.
Législation du remplacement
L'article L. 4131-2 du Code de la
santé publique
Il précise ainsi le niveau
des études médicales requis (art. 8-1 de la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991) :
" Les étudiants en
médecine Français ou ressortissants de l'un des États membres des communautés
européennes ou partie à l'Accord sur l'Espace économique européen et inscrits
en troisième cycle des études médicales en France peuvent être autorisés à
exercer la médecine, soit à titre de remplaçant d'un docteur en médecine, soit,
en cas d'afflux exceptionnel de population dans une région déterminée, comme
adjoint d'un docteur en médecine.
" Les autorisations
mentionnées à l'alinéa ci-dessus sont délivrées par le préfet du département,
après avis favorable du conseil départemental de l'Ordre des médecins, et pour
une durée limitée ; elles sont renouvelables dans les mêmes conditions.
" Lorsque les besoins de
la santé publique l'exigent, le ministre chargé de la Santé peut, pendant un
délai déterminé, par arrêté pris, sauf en cas d'extrême urgence, après avis des
conseils de l'ordre intéressés, habiliter les préfets à autoriser, dans les
conditions prévues à l'alinéa précédent, l'exercice de la médecine par tout ou
partie des étudiants ayant validé le deuxième cycle des études médicales (...)
" Un décret en Conseil
d'État pris après avis, selon le cas, du Conseil national de l'Ordre des
médecins ou du Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, fixe les
conditions d'application des premier, deuxième et quatrième alinéas du présent
article, notamment le niveau d'études exigé selon la qualification du praticien
remplacé, la durée maximale des autorisations et les conditions de leur
prorogation. "
Le décret n° 94-120 du 4
février 1994 (publié au Journal officiel du 13 juillet 1994), modifié par le
décret n°98-168 du 13 mars 1998 (publié au Journal officiel du 15 mars 1998)
pris en application de cet article précise les conditions d'exercice de la
médecine par les étudiants en médecine.
Le décret du 13 mars 1998
précité modifie l'annexe du décret du 4 février 1994 en ce qu'il fixe les
critères pour effectuer le remplacement d'un médecin généraliste.
En effet, la durée du
résidanat a été portée, par l'article 2 du Titre II de l'ordonnance n° 96-345
du 24 avril 1996, sur la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, de 2 ans à
2 ans et demi, dont un semestre chez un praticien agréé maître de stage, pour
les étudiants entrés en 3e cycle à compter de l'année universitaire
1996-1997.
Dans la mesure où la durée des
études était allongée, dans le souci d'augmenter la qualité des soins, il
apparaissait indispensable d'augmenter d'autant les conditions de niveau
d'études requises pour qu'un étudiant en médecine générale puisse effectuer le
remplacement d'un médecin.
Il est ainsi prévu que pour
faire un remplacement en médecine générale, l'étudiant doit être inscrit en
3"' cycle des études de médecine générale et avoir effectué trois
semestres de résidanat , dont un chez un praticien généraliste agrée.
Toutefois par dérogation et
jusqu'au 1" novembre 1999, les étudiants inscrits en 3ème cycle des études
médicales peuvent être admis par le préfet, après avis favorable du Conseil
départemental de l'Ordre, à remplacer en médecine générale, dans les conditions
suivantes :
• Pour les étudiants inscrits
en 3ème cycle de médecine générale, avoir effectué deux semestres de résidanat
• Pour les étudiants inscrits
en 3ème cycle de spécialité, avoir effectué deux semestres d'internat dans un
service agrée de médecine générale.
Par conséquent, à partir du
1er novembre 1999, les étudiants inscrits en 3ème cycle de spécialité ne
pourront plus effectuer de remplacement d'un médecin généraliste puisqu'ils ne
peuvent effectuer le stage chez le praticien agrée maître de stage.
Le Code de déontologie
Le Code de déontologie
s'impose au remplaçant qui, en cette qualité relève de la juridiction
disciplinaire de l'Ordre, selon l'article 1er du Code de déontologie.
" Les dispositions du
présent code s'imposent aux médecins inscrits au Tableau de l'Ordre, à tout
médecin exécutant un acte professionnel dans les conditions prévues à l'article
L. 356-1 du Code de la santé publique ou par une convention internationale,
ainsi qu'aux étudiants en médecine effectuant des remplacements ou assistant un
médecin dans le cas prévu à l'article 87 du présent code.
" Conformément à
l'article L. 409 du Code de la santé publique, l'Ordre des médecins est chargé
de veiller au respect de ces dispositions.
" Les infractions à ces
dispositions relèvent de la juridiction disciplinaire de l'Ordre. "
L'article 65 précise ainsi
les conditions essentielles du remplacement : " Un médecin ne peut se
faire remplacer dans son exercice que temporairement et par un confrère inscrit
au Tableau de l'Ordre ou par un étudiant remplissant les conditions prévues par
l'article L. 359 du Code de la santé publique.
" Le médecin qui se fait
remplacer doit en informer préalablement, sauf urgence, le Conseil de l'Ordre
dont il relève en indiquant les nom et qualité du remplaçant ainsi que les
dates et la durée du remplacement.
" Le remplacement est
personnel.
" Le médecin doit cesser
toute activité médicale libérale pendant la durée du remplacement. "
Une recommandation particulière
concernant le remplaçant est introduite par l'article 66 :
" Le remplacement
terminé, le remplaçant doit cesser toute activité s'y rapportant et transmettre
les informations nécessaires à la conformité des soins. "
S'agissant d'un remplacement
mutuel au sein d'un cabinet de groupe ou une association de médecins, l'article
93 stipule : " ...Sans préjudice des dispositions particulières aux
sociétés civiles professionnelles ou aux sociétés d'exercice libéral, lorsque
plusieurs médecins associés exercent en des lieux différents, chacun d'eux
doit, hormis les urgences et les gardes, ne donner des consultations que dans
son propre cabinet.
" Il en va de même en cas
de remplacement mutuel et régulier des médecins au sein de l'association.
" Le médecin peut
utiliser des documents à en-tête commun de l'association ou de la société
d'exercice dont il est membre. Le signataire doit être identifiable et son
adresse mentionnée. "
Enfin l'article 86 précise
ainsi les limites d'interdiction d'installation après un remplacement : "
Un médecin ou un étudiant qui a remplacé un de ses confrères pendant trois
mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans,
s'installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le
médecin remplacé et avec les médecins qui, le cas échéant, exercent en
association avec ce dernier, à moins qu'il n'y ait entre les intéressés un
accord qui doit être notifié au conseil départemental.
" A défaut d'accord entre
tous les intéressés, l'installation est soumise à l'autorisation du conseil
départemental de l'Ordre. "
OBLIGATIONS
Le médecin remplacé doit cesser d'exercer
pendant son remplacement
Le médecin " remplacé
" doit s'abstenir de toute activité médicale libérale pendant la durée de
son remplacement.
L'assistanat entre médecins et
la gérance de cabinet étant interdits, le remplacement ne peut intervenir que
si, pendant sa durée, le médecin remplacé n'exerce pas. Il n'est pas possible,
par exemple, à un médecin de se faire remplacer à son cabinet principal pendant
qu'il exerce en cabinet secondaire.
Parallèlement, sauf accord
particulier, le remplaçant doit donner exclusivement ses soins à la clientèle
du médecin qu'il remplace pendant la durée de ce remplacement et cesser par
conséquent toute autre activité médicale.
Le Médecin remplacé
Il appartient au médecin
qui désire se faire remplacer d'effectuer personnellement la démarche suivante
qui s'impose à lui : adresser à l'avance, sauf extrême urgence, une demande
d'autorisation de remplacement au président du conseil départemental de
l'Ordre, en indiquant le nom du remplaçant, la durée approximative du
remplacement (3 mois au maximum), et en joignant la licence de remplacement de
l'étudiant, ou l'attestation d'inscription au Tableau de l'Ordre si le
remplaçant est docteur en médecine.
Cette demande sera transmise
par le conseil départemental de l'Ordre au préfet, avec son avis favorable, en
vue de l'autorisation préfectorale lorsque le remplaçant est un étudiant.
L'arrêté préfectoral autorisant le remplacement est notifié par la DDASS au
médecin remplacé.
Le remplaçant
Cas du Remplaçant titulaire du
doctorat en médecine
Il doit être inscrit au
Tableau de l'Ordre. Il lui appartient de demander au conseil départemental une attestation
d'inscription au Tableau de l'Ordre qui devra être présentée lors de chaque
remplacement.
Les chefs de clinique peuvent,
aux termes de l'article 26-9 du décret n° 87-622 du 3 août 1987 (JO du 5 août
1987) être mis en congé, sans rémunération hospitalo-universitaire, sur leur
demande et sous réserve de l'avis favorable du praticien hospitalier chef de
service, dans la limite de 30 jours pendant leur 1re année de fonctions et de
45 jours à partir de la 2e année, pour effectuer des remplacements.
Cas du Remplaçant étudiant
Il doit demander au
président du conseil départemental de l'Ordre du lieu de la faculté ou de
l'hôpital où il remplit des fonctions hospitalières, une licence de
remplacement. Celle-ci est délivrée aux étudiants en médecine français,
ressortissants de l'un des États membres de l'UE (1) remplissant les conditions prévues
à l'article L. 4131-2 du Code de la santé publique
Pour obtenir la licence de
remplacement l'étudiant devra :
1) remplir un questionnaire
qui lui sera remis par le conseil départemental ;
2) et fournir une attestation
d'inscription en 3e cycle des études médicales et justifier :
– pour effectuer un
remplacement en médecine générale, voir tableau 19-I (et Annexe 1, annexe 2) ;
– pour effectuer un
remplacement de spécialiste (tableau 19-II) (voir Annexe 3 p. 129) de remplir
les conditions de niveau d'études telles qu'elles figurent à l'annexe du décret
n° 94-120 du 4 février 1994 (voir Conditions légales et réglementaires) en
produisant une attestation.
Les étudiants ayant échoué à
la dernière session de l'examen national du CES ne peuvent plus se voir
délivrer de licence de remplacement de spécialiste depuis le 31 décembre 1991.
La seule voie ouverte pour ces médecins, afin de bénéficier d'une éventuelle
reconnaissance de leur spécialité par la voie des commissions de qualification,
est de déposer un dossier de demande de qualification auprès du conseil de
l'Ordre des médecins au Tableau duquel ils sont inscrits. Dans l'attente, ils
ne peuvent exercer qu'en qualité de médecin généraliste.
Une attestation (de
l'enseignant coordonnateur inter-régional pour les étudiants du nouveau régime)
comportant le détail des semestres accomplis avec les dates et lieux.
Après examen du questionnaire,
et sur le vu des pièces justificatives de scolarité, le conseil départemental,
auquel il appartient de s'assurer que le candidat remplit les conditions de
moralité nécessaires, délivre au futur remplaçant une licence de remplacement,
valable pendant un an ; celle-ci pourra être renouvelée si le candidat apporte
la preuve qu'il poursuit effectivement ses études médicales.
L'article 3 du décret n°
94-120 du 4 février 1994 complète ce dispositif en prévoyant que le conseil
départemental ne peut donner un avis favorable que si l'étudiant demandeur ne
présente pas d'infirmité ou d'état pathologique incompatible avec l'exercice de
la profession. Son existence est constatée, le cas échéant, dans les conditions
fixées à l'article 9 du décret du 4 mars 1959 (art. L. 460 du Code de la santé
publique).
Tout avis défavorable du
conseil départemental doit être motivé.
Cette licence de
remplacement est une simple attestation prouvant que l'intéressé se trouve dans
les conditions légales requises pour faire un remplacement. Elle ne constitue
pas une autorisation de remplacement. Elle doit être présentée lors de chaque
remplacement aux services préfectoraux ou tous autres services administratifs
habilités à s'assurer de la qualité du remplaçant.
Le remplaçant qu'il soit
étudiant ou docteur en médecine, exerce en lieu et place du médecin remplacé.
Par conséquent il utilisera tous les documents de ce dernier (ordonnances,
certificats, feuilles de soins pré-identifées, ... ) qu'il biffera en indiquant
sa qualité de remplaçant et son nom.
De même, le médecin remplacé
doit laisser son caducée à son remplaçant.
Durant le remplacement,
l'étudiant en médecine relève de la juridiction disciplinaire de l'Ordre (Code
de déontologie, art. 1er).
Il y a lieu de rappeler que
l'article 66 du Code de déontologie fait obligation au remplaçant, sa mission
terminée et la continuité des soins étant assurée, de " cesser toute
activité s'y rapportant (...) ".
(1) Conditions de nationalité. En principe
la licence de remplacement ne peut être établie qu'au bénéfice d'étudiants de
nationalité française ou ressortissants de l'un des Etats membres de l'UE
effectuant leurs études de médecine en France. Cependant, en raison de
conventions d'établissement existantes (circulaires CN n° 408 du 11 août 1969,
n¡ 957 du 26 février 1982 et n¡ 95-134 du 13 décembre 1995), les ressortissants
de certains pays sont soumis aux mêmes règles d'exercice professionnel que les
Français, et par conséquent, les étudiants nationaux de ces pays qui
accomplissent leurs études de médecine en France peuvent effectuer des
remplacements en France. Il s'agit des pays suivants : République
centrafricaine, Congo Brazzaville, Gabon, Mali, Tchad, Togo.
Tableau 19-I. – Conditions de niveau d'études à
remplir pour obtenir une licence de remplacement en médecine générale, sous
réserve des modifications qui devraient intervenir (voir Conditions légales et
réglementaires).
|
ACTIVITÉ |
CONDITIONS À REMPLIR |
|
Médecine |
1. Être
inscrit en troisième cycle de médecine générale et avoir effectué trois
semestres de résidanat, dont un chez un praticien généraliste agréé. |
Tableau 19-II. – Conditions de niveau d'études à
remplir pour obtenir une licence de remplacement en spécialité.
|
ACTIVITÉ |
CONDITIONS À REMPLIR |
|
Anatomie
et cytologie pathologiques humaines ou anatomie |
4
spécifiques (1) |
|
Anesthésie-réanimation
ou anesthésiologie- |
4
spécifiques (1) dont 3 dans des services d'anesthésie et 1 dans un service de
réanimation. |
|
Cardiologie
|
3
spécifiques (1). |
|
Dermato-vénéréologie
ou dermatologie |
3
spécifiques (1) |
|
Endocrinologie
|
2
spécifiques (1) |
|
Maladies
de l'appareil digestif ou gastro-entérologie et hépatologie. |
3
spécifiques (1). |
|
Gynécologie
médicale. |
3
semestres dans des services agréés de gynécologie- |
|
Hématologie. |
3 spécifiques
(1) dont au moins 1 dans un service d'hémobiologie clinique et maladies du
sang et au moins 1 dans un laboratoire central d'hémobiologie des hôpitaux. |
|
Médecine
interne. |
2
spécifiques (1) |
|
Médecine
nucléaire. |
3
spécifiques (1) |
|
Médecine
du travail. |
3
spécifiques (1) |
|
Néphrologie. |
2
spécifiques (1). |
|
Neurologie. |
3
spécifiques (1). |
|
Oncologie
(option Oncologie médicale). |
3
spécifiques (1) dont 1 dans un service agréé pour l'option de radiothérapie. |
|
Oncologie
(option Radiothérapie) ou radiothérapie. |
4 spécifiques
(1) dont 1 dans un service agréé pour l'option d'oncologie médicale. |
|
Pédiatrie. |
4
spécifiques (1) |
|
Pneumologie. |
3
spécifiques (1) |
|
Psychiatrie. |
4 spécifiques
(1) dont 1 dans un service agréé en psychiatrie |
|
Psychiatrie
(option Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent). |
4
spécifiques (1) dont 2 dans un service agréé en psychiatrie de l'enfant et de
l'adolescent. |
|
Radiologie
(option Radiodiagnostic) ou radiodiagnostic et imagerie médicale. |
3
spécifiques (1) |
|
Rééducation
et réadaptation fonctionnelles. |
3
spécifiques (1) |
|
Gynécologie-obstétrique. |
3
spécifiques (1) |
|
Neurochirurgie. |
Pas de
remplacement. |
|
Ophtalmologie. |
3
spécifiques (1) |
|
Oto-rhino-laryngologie. |
3
spécifiques (1) |
|
Stomatologie
ou chirurgie cervico-maxillo-faciale ou chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie. |
3
spécifiques (1). |
|
Chirurgie
générale. |
3 dans un
service agréé de chirurgie viscérale digestive. |
|
Rhumatologie. |
3
spécifiques (1). |
|
Santé
communautaire et médecine sociale ou santé publique |
3
spécifiques (1) dont 1 dans un service extra-hospitalier agréé. |
|
Biologie
médicale. |
3 dans
des laboratoires. |
|
Chirurgie
infantile. |
3
spécifiques (1) |
|
Chirurgie
orthopédique et traumatologie |
4
spécifiques (1) |
|
Chirurgie
plastique reconstructrice |
3
spécifiques (1) |
|
Chirurgie
thoracique |
4
spécifiques (1). |
|
Chirurgie
urologique. |
3
spécifiques(1). |
|
Chirurgie
vasculaire. |
3
spécifiques (1). |
|
Chirurgie
viscérale. |
3
spécifiques (1) |
1. Semestres cliniques
effectués dans des services agréés correspondant à la spécialité.
Conditions de niveau d'études
à remplir pour obtenir une licence de remplacement dans la discipline du
D.E.S.C chirurgical qualifiant "dit groupe Il" (*) , dans l'attente
d'une modification du décret du 4 février 1994 :
Le fait que les médecins
titulaires du D.E.S de chirurgie générale soient inscrits au tableau de l'Ordre
comme médecins qualifiés spécialistes en chirurgie générale ne fait pas
obstacle à ce qu'ils se voient remettre une licence de remplacement dans le
discipline du D.E.S.C chirurgical puisqu'ils poursuivent leur formation.
L'annexe du décret du 4
février 1994 précisait les semestres de formation exigés pour le remplacement
dans ces disciplines. Ces critères se révèlent inadaptés puisque la durée
totale de formation spécialisée est désormais de 6 ans (D.E.S de chirurgie générale
+ D.E.S.C).
Le Conseil national a proposé
au Ministre de la Santé de n'autoriser les remplacements dans ces disciplines
qu'aux internes qui justifieraient de 9 semestres de formation pratique
(soit les 1/4 de la totalité de la formation) répartis en 2 semestres de
chirurgie orthopédique, 2 semestres de chirurgie viscérale, 4 semestres de la
discipline du D.E.S.C. choisi (dits semestres spécifiques) et 1 semestre libre.
Mais il est néanmoins
indispensable que le Conseil départemental, saisi d'une demande de licence de
remplacement, vérifie la nature des semestres effectués.
* (Chirurgie infantile,
chirurgie orthopédique et traumatologie, chirurgie plastique, reconstructrice
et esthétique, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, chirurgie vasculaire,
chirurgie viscérale, chirurgie urologique, chirurgie maxillo-faciale)
Autorisation de remplacement
Au reçu de la demande
d'autorisation de remplacement du médecin, accompagnée de la licence de remplacement
du remplaçant, le président du conseil départemental dont dépend le médecin
remplacé adresse son avis, favorable ou non, au préfet. La préfecture délivre
alors, par arrêté, l'autorisation de remplacement, pour une durée maximum de
trois mois. L'arrêté préfectoral autorisant le remplacement est notifié au
médecin remplacé.
Passé ce délai, le médecin
remplacé doit, s'il le désire, renouveler sa demande dans les mêmes formes au
président du conseil départemental de l'Ordre.
Remplacements administrativement
irréguliers – conséquences
Si le remplaçant, étudiant
en médecine sans licence ni autorisation de remplacement, ou docteur en
médecine non inscrit au Tableau de l'Ordre, exerce dans des conditions
irrégulières, il commet le délit d'exercice illégal de la médecine. Les caisses
d'Assurance maladie peuvent rembourser aux malades de bonne foi les actes
effectués. Elles conservent néanmoins le droit d'obtenir du délinquant le
remboursement des prestations versées par elles ; outre une condamnation pénale,
celui-ci pourrait encourir une condamnation à des dommages-intérêts importants.
Monsieur le ministre de la
Santé publique et de la Population a fait sur ce sujet une mise au point
(lettre n° 3389 du 4 août 1964) : " Les organismes de Sécurité sociale ne
sauraient participer aux frais supportés par les assurés que lorsque ces
derniers consultent des praticiens légalement autorisés à exercer la médecine.
"
La même lettre du ministre
contient, en outre, les indications suivantes :
" J'estime que l'assuré dont
la bonne foi a été surprise ne devrait pas supporter les conséquences de cette
situation. Aussi est-il souhaitable que celui-ci soit informé de façon précise
des motifs du refus qui lui est opposé et des recours qui lui sont ouverts
(action en dommages-intérêts contre le praticien contrevenant). "
Le médecin-inspecteur
départemental de la Santé doit être systématiquement averti des irrégularités
relevées dans ce domaine par les caisses d'Assurance maladie.
La pratique d'un remplacement
de médecin par un étudiant en médecine sans autorisation préfectorale constitue
un délit d'exercice illégal de la médecine (art. L. 372 du Code de la santé
publique). Le médecin et/ou l'établissement qui a suscité ce remplacement peut
être considéré comme complice de l'exercice illégal. Il est à ce titre
susceptible d'être poursuivi, ainsi que son remplaçant, devant un tribunal
correctionnel, et passible d'une amende de 60 000 F et d'un emprisonnement de 3
mois, ou de l'une de ces deux peines seulement (art. L. 376 du Code de la santé
publique).
Restrictions à l'installation
après remplacement
Celles-ci sont prévues en
ces termes par l'article 86 du Code de déontologie : " Un médecin ou un
étudiant qui a remplacé un de ses confrères pendant trois mois, consécutifs ou
non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet
où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin remplacé et avec les
médecins qui, le cas échéant, exercent en association avec ce dernier, à moins
qu'il n'y ait entre les intéressés un accord qui doit être notifié au conseil
départemental.
" A défaut d'accord entre
tous les intéressés, l'installation est soumise à l'autorisation du conseil
départemental de l'Ordre " (Conseil d'État, 12 juin 1974, 22 décembre
1982, 9 décembre 1988).
Le ministère de la Santé,
interrogé par le Conseil national sur l'interprétation qu'il convenait de
donner aux termes " période supérieure à trois mois ", a fourni la
réponse suivante : " (...) le calcul de la durée de remplacement s'effectue
en cumulant toutes les périodes au cours desquelles une même personne a
remplacé un même médecin ; il ne paraît pas nécessaire, pour que les
dispositions de l'article 74 deviennent applicables, que le remplacement ait eu
lieu pendant un laps de temps continu ".
Cette interprétation a été
reprise dans la rédaction de l'article 86 du nouveau Code de déontologie.
Ainsi sont pris en
considération tous les remplacements qui auront été effectués pour le compte
d'un médecin. Si quel que soit le laps de temps sur lesquels ils s'étalent, la
durée totale des remplacements est inférieure à 90 jours, aucune autorisation
n'est à demander pour l'installation. En revanche, si les remplacements
effectués chez un médecin ont excédé 90 jours au total, le médecin remplaçant
est soumis aux réserves prévues par l'article 86 du Code de déontologie.
Il faut remarquer que le
conseil départemental ne peut intervenir tant que l'ancien remplaçant désirant
s'installer n'aura pas effectué auprès du médecin qu'il a remplacé les
démarches prévues par l'article 86 du Code de déontologie, tendant à obtenir
l'accord écrit du confrère.
La restriction d'installation
inscrite dans l'article 86 du Code de déontologie garde toute sa valeur et les
dispositions du Code de déontologie restent applicables même lorsque le
remplacement a été effectué sans que les formes exigées aient été remplies
(Conseil d'État, 20 décembre 1968, 24 janvier 1979).
Mais il faut préciser que,
passé le délai de deux ans et sauf clause particulière figurant au contrat, le
remplaçant retrouve sa liberté d'installation par rapport au médecin qu'il a
remplacé