Le dossier médical

CONSTITUTION DU DOSSIER :

La forme matérielle que revêt le dossier est très variable :

- il peut être rédigé sur papier vierge, c'est le dossier ouvert ;
- il peut être rédigé sur un questionnaire imprimé pré-établi (dossier fermé), les questions comportent des réponses binaires ou des réponses à choix multiple ;
- il peut avoir les deux formes précédentes avec des questionnaires pré-établis et des espaces libres (dossier semi-ouvert)

Le support du dossier est traditionnellement le papier. Il a tendance à avoir de plus en plus souvent un support informatique, avec des problèmes techniques et médico-légaux plus que vraiment déontologiques. Le volume du dossier peut aller de la simple fiche à un ensemble volumineux regroupant observations médicales discussions diagnostiques, suivi médical, documents paracliniques courriers, etc.

Le contenu du dossier : On peut distinguer deux catégories de pièces (distinction fondamentale pour la communication du dossier)

- celles qui sont généralement qualifiées d'objectives" parce qu'elles ne laissent place a aucune interprétation : l'âge, le groupe sanguin, les antécédents médicaux l'examen clinique dans certaines limites, les examens complémentaires sans leur interprétation, les prescriptions thérapeutiques ...

- celles qui sont généralement qualifiées de "subjectives •parce qu'elles comportent une part interprétative, observation médicale, les interprétations des examens complémentaires (comptes rendus biologiques, radiographiques, anatomopathologiques, les discussions diagnostiques les commentaires sur le patient ou son entourage, le courrier, .. Les frontières entre ces deux groupes sont imprécises, ce qui laisse place à des contestations possibles.

PROPRIETE DU DOSSIER

Le patient, le médecin, et l'établissement de soins sont co-propriétaires d'un patrimoine commun.

Le médecin et établissement qui établissent et conservent le dossier en sont non les propriétaires mais les dépositaires ou les détenteurs ;

Le droit du malade n'est pas un droit de propriété mais un droit d'accès et un droit de communication.

COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL:

La communication à un patient (ou son représentant légal ou un ayant droit) a été modifiée par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 et le decret n° 2002-637 du 29/04/2002

La communication à un médecin traitant ou un établissement hospitalier (le secret médical peut être partagé entre les médecins qui. concourent au traitement, ou au diagnostic du patient), au médecin conseil des caisses d'Assurance Maladie, ou au médecin Inspecteur de la DASS est possible, mais seulement avec l'autorisation du patient.

Le médecin a, s'il le souhaite, la possibilité de tri du dossier pour ne communiquer que les copies des documents objectifs.

Cas particuliers :

Demande des compagnies d'assurance: Le médecin ne peut pas transmettre de copie du dossier médical directement à la compagnie d'assurance. Dans l'intérêt du patient, il peut fournir une attestation, ou un certificat, ou un résumé d'observation , qu'il ne remettra qu'au patient même ou à ses ayants droits. Le document fourni doit comporter le mention :

"document établi à la demande de l'intéressé dûment averti des risques encourus par sa divulgation, et remis en main propre le ...." (voir aussi le chapitre . Le médecin ne doit pas remplir le "questionnaire de santé", ni le contresigner. Il peut donner un certificat attestant que la cause du décès d'un patient ne figure pas parmi les clauses d'exclusion des garanties.

Demande du dossier pour une expertise privée: le patient peut avoir accès à son dossier selon la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 et le decret n° 202-637 du 29/04/2002 (voir ci-dessous).

CONSERVATION DU DOSSIER MEDICAL:

Après transmission et tri, le médecin a la responsabilité de la conservation de ses dossiers médicaux;
Aucun texte ne fixe pour les médecins libéraux, la durée de conservation de leurs archives;
Pour autant qu'ils aient commencé leur activité avant le 5 mars 2002, ils restent soumis à la prescription trentenaire;
Si le délai de prescription a été ramené à 10 ans après la consolidation, 10 ans après l'âge de la majorité pour les enfants, le point de départ - la consolidation du dommage - fait planer une incertitude sur la durée de conservation;
L'alignement sur le délai de 20 ans retenu dans les établissements de santé pour la conservation des archives parait raisonnable et à recommander;
Qu'il s'agisse des dossiers « papiers» ou informatiques, ils doivent être conservés dans des conditions qui garantissent leur confidentialité et leur intégrité;
Il est indispensable de signaler au conseil départemental le sort et le lieu de conservation des dossiers.
Plus d'infos

COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL
selon la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 et le decret n° 2002-637 du 29/04/2002

QUI PEUT DEMANDER CES INFORMATIONS

De son vivant
- seule la personne concernée,
- son représentant légal (si le patient est mineur ou majeur sous tutelle),
- le médecin qu'elle aura désigné comme intermédiaire,
peuvent avoir accès, dans les conditions prévues à l'article L. 1111-7 du Code de la santé publique, aux informations la concernant.

Après son décès, ses ayants droit peuvent avoir accès aux informations dans trois cas qui seront précisés au point 4.

1 - Patient
La personne concernée peut avoir accès aux informations, à son au choix, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin.

Les établissements de santé doivent proposer un accompagnement médical aux personnes lorsqu'elles demandent l'accès aux informations les concernant (art. L. 1112-1, modifié du Code de la santé publique). Les modalités selon lesquelles cet accompagnement sera rendu effectif seront précisées par les recommandations que l'ANAES a la charge de rédiger. Le refus de cet accompagnement par le patient demandeur ne fait pas obstacle à la communication.

Le médecin détenteur de l'information peut recommander la présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir au patient. Les informations lui sont communiquées dès que le patient a exprimé son acceptation ou son refus de suivre la recommandation. L'absence de réponse, dans le délai prévu pour la communication, ne fait pas obstacle à la communication (art.4 décret).

Cas particulier du patient hospitalisé sous contrainte (HDT, HO) L'article L.1111-7 prévoit que dans ce cas et à titre exceptionnel, la consultation par l'intéressé peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur, en cas de risques d'une particulière gravité. Le médecin détenteur des informations en informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin intermédiaire, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (celle-ci peut également être saisie par le patient demandeur). L'avis de la commission, rendu dans le délai maximum de deux mois, est notifié au patient et au médecin détenteur de l'information. Il s'impose à l'un et l'autre (art. 5 décret). Si dans l'intervalle le patient désigne un médecin intermédiaire, les informations sont immédiatement communiquées à ce médecin. Le détenteur des informations en informera alors la commission.

2 - Représentant légal

pour un mineur
-Les titulaires de l'autorité parentale ont accès aux informations concernant l'enfant. Toutefois le mineur peut demander que cet accès ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin. Dans ce cas, les informations sont, au choix du titulaire de l'autorité parentale, adressées au médecin qu'il a désigné, ou consultées sur place en présence de ce médecin (art 6 3émé alinéa décret). Lorsque le mineur a reçu des soins sans le consentement de ses représentants légaux et demandé le secret de la consultation (cf. art. L.1111-5 du Code de la santé publique) il peut s'opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l'autorité parentale les informations concernant ces soins. Cette opposition est notée par écrit par le médecin. Le médecin devra s'efforcer de convaincre le mineur d'accepter la communication des informations au titulaire de l'autorité parentale qui la demande. Mais l'accès aux informations demandées ne peut être satisfait tant que le mineur maintient son opposition (art.6, alinéa 1 et 2 décret).

pour un majeur sous tutelle
L'accès aux informations concernant un majeur sous tutelle est demandé par son représentant légal. Les personnes placées sous d'autres régimes de protection (sauvegarde de justice, curatelle) exercent elles-mêmes leur droit d'accès.

3 - Médecin intermédiaire
Comme précédemment, le demandeur peut choisir d'avoir accès aux informations par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne. Il indiquera alors au professionnel ou à l'établissement de santé les nom et adresse de ce médecin. Si le médecin intermédiaire intervient directement auprès du professionnel ou de l'établissement de santé, il devra justifier de sa désignation par le demandeur. Le détenteur des informations devra s'informer, avant toute communication, de la qualité de médecin du professionnel désigné comme intermédiaire. Rappelons à ce sujet que tout médecin en situation régulière d'exercice peut être désigné, et que, conformément à l'article 46 du Code de déontologie, il doit remplir cette mission d'intermédiaire en tenant compte des seuls intérêts du patient et se récuser si les siens ou ceux du groupement qu'il représente sont en jeu. Cette situation concerne notamment les médecins d'assurances.

4 - Ayant droit
L'ayant droit d'un patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux informations qui lui sont nécessaires pour connaître :
- les causes de la mort,
- ou défendre la mémoire du défunt,
- ou faire valoir ses droits.

L'ayant droit (apparenté : enfant, parent, frère ou sœur ou non apparenté : conjoint, concubin, PACSé, légataire universel) doit justifier de sa qualité et préciser par écrit lors de sa demande le motif pour lequel il a besoin de l'information (art.7 décret). S'il refuse l'accès à l'information, le médecin doit motiver son refus. Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d'un certificat médical dès lors que ce certificat ne comporte pas d'informations couvertes par le secret médical.

QUELLES INFORMATIONS

Selon l'article L.1111-7, il s'agit de l'ensemble des informations concernant la santé de la personne qui :

·        sont formalisées et qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention

·        ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'explorations ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé,

·        à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

1 - Informations formalisées
Ni la loi ni le décret ne précisent ce qu'il faut entendre par ces termes. Néanmoins lors des débats à l'Assemblée Nationale1, le ministre de la Santé a clairement affirmé que « les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, les notes d'un étudiant ou les réflexions d'un médecin - cas de la psychiatrie par exemple ne font pas partie de la formalisation du dossier. »

Dès lors et quel que soit leur support (papier ou informatique) les informations formalisées accessibles au patient doivent s'entendre comme présentant un certain degré d'élaboration et de validation. L'ANAES, dans ses recommandations, et la jurisprudence apporteront dans l'avenir plus de précisions à cet égard.

Le critère de formalisation se cumule avec l'exigence de la pertinence de l'information pour le diagnostic ou le traitement ou avec l'existence d'échanges écrits entre professionnels de santé.

Dans les établissements de santé, publics ou privés, la liste des pièces et informations qui doivent figurer dans le dossier constitué à l'occasion d'une hospitalisation ou d'une consultation externe est fixée par l'article R.710-2-2 du Code de la santé publique (modifié, art.9 du décret).

2 - Informations recueillies auprès des tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tel tiers. II s'agira le plus souvent d'informations données par un membre de la famille, un salarié ou un employeur (médecine du travail), une assistante sociale, un enseignant (médecine scolaire)...un autre médecin (maladie génétique dépistée chez le « probant »).

Le fait que ces informations proviennent d'un tiers doit être mentionné en regard, ce qui aura pour effet de les rendre non communicables (art. R.710-2-2, modifié art 9 décret). De même ne seront pas communiquées par exemple les informations concernant la mère,figurant dans le dossier d'accouchement consulté par l'enfant, ou les antécédents familiaux héréditaires dont la connaissance a été acquise par le médecin à l'insu du patient.

COMMENT LE PATIENT DOIT-IL DEMANDER

La demande d'accès est adressée au :

·        professionnel de santé qui a pris en charge le patient

·        directeur de l'établissement de santé ou à la personne qu'il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public (livret d'accueil...)

·        à l'hébergeur de données (organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de santé à caractère personnel informatisées), qu'elles lui aient été confiées par le patient lui-même, un professionnel ou un établissement de santé. Dans ces deux derniers cas, l'hébergeur ne peut communiquer les informations sans l'accord du professionnel ou de l'établissement de santé qui les lui a déposées (art.8 décret).

Le demandeur doit préciser (ou être invité à le faire) :

·        son identité (art.1 décret)

·        le mode de communication qu'il choisit : consultation sur place avec, le cas échéant, remise
de copies ou envoi, à ses frais, de copies des documents (art.2 décret).

·        S'il choisit la communication sur place, le demandeur sera informé du nom du médecin qui lui communiquera les informations : dans un établissement public ou privé participant au service public, le médecin responsable de la structure ou tout membre du corps médical de l'établissement désigné par lui à cet effet ; dans un établissement privé, le médecin responsable de la prise en charge du patient et en son absence le médecin désigné à cet effet par la conférence médicale (art. R.710-2-2 modifié du Code de la santé publique).

S'il choisit l'envoi de copies, il sera informé qu'elles sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel ou sur papier. A défaut de choix de sa part dans le délai imparti pour la communication, le demandeur recevra les informations sous la forme retenue habituellement par l'établissement (art.3 décret).

La communication doit intervenir dans un intervalle de temps compris entre 48 heures (et pas avant 48 heures) et 8 jours qui court du jour de réception de la demande. Il importe donc de noter cette date sur le courrier reçu. Il est prudent de conserver l'enveloppe, notamment lorsque la date indiquée sur le courrier est largement antérieure à celle du cachet postal. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations ont été constituées depuis plus de cinq ans ou que la commission départementale des hospitalisations psychiatriques a été saisie pour avis.