(veuillez écrire en lettres d’imprimerie)

Je certifie avoir examiné ce jour ( jour, mois, année, heure en toutes lettres) :
- date :
- année :
- heure :
Un enfant qui dit s'appeler:
- nom :
- prénom :
- date de naissance (en toutes lettres) :
- sexe :
- adresse :
Accompagné d'une personne qui dit s'appeler: (noter s’il s’agit d’une personne majeure ou mineure, indiquer si possible les coordonnées de la personne et les liens de parenté éventuels avec l’enfant) :
=>qui nous a dit que :
« ............................................................................................................................»
=>l’enfant nous a dit que :
«............................................................................................................................»

Examen clinique fait en présence de la personne accompagnatrice :
Oui    Non    ( rayer la mention inutile )

- description du comportement de l’enfant pendant la consultation :
.........................................................................................................................
- description des lésions s‘il y a lieu (noter le siège et les caractéristiques sans en préjuger l’origine)
........................................................................................................................

Compte-tenu de ce qui précède et conformément à la loi, je vous adresse ce signalement.

Signalement adressé au procureur de la République le............
Fait à ...........................le .............................
Signature du médecin ayant examiné l’enfant